| KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA | ||||||
| KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BONDOWOSO | ||||||
| KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PRAJEKAN | ||||||
| Jln.Pabun Kecamatan Prajekan | ||||||
| FORMULIR TAUKIL WALI | ||||||
| ( IKRAR BERWAKIL WALI ) | ||||||
| Yang bertanda tanggan di bawah ini | ||||||
| Nama Wali Nikah | : | …………………………………………………….. | ||||
| Bin | : | …………………………………………………….. | ||||
| NIK | : | …………………………………………………….. | ||||
| Tempat dan tanggal lahir | : | …………………………………………………….. | ||||
| Warganega | : | …………………………………………………….. | ||||
| Agama | : | …………………………………………………….. | ||||
| Pekerjaan | : | …………………………………………………….. | ||||
| Alamat | : | …………………………………………………….. | ||||
| Hubungan wali | : | …………………………………………………….. | ||||
| Dari seorang perempuan : | ||||||
| Nama Manten Perempuan | : | …………………………………………………….. | ||||
| Bin | : | …………………………………………………….. | ||||
| NIK | : | …………………………………………………….. | ||||
| Tempat dan tanggal lahir | : | …………………………………………………….. | ||||
| Warganega | : | …………………………………………………….. | ||||
| Agama | : | …………………………………………………….. | ||||
| Pekerjaan | : | …………………………………………………….. | ||||
| Alamat | : | …………………………………………………….. | ||||
| Sehubungan saya tida kbisa hadir pada acara Akad Nikah, maka saya iqrar | ||||||
| bahwa "Saya berwakil wali kepada Penghulu KUA Tlogosari | ||||||
| untuk menikahkah .............................................. (Anak/Ponakan/Suadara/dll) | ||||||
| yang namanya tersebut di atas dengan seorang laki-laki bernama | ||||||
| ………………….......................……… Bin ………..................…………...…………. | ||||||
| dengan maskawin sebagaimana disampaikan kedua belah pihak. | ||||||
| Demikian Iqrar tukil wali ini saya buat dengan sebenarnya di hadapan dua orang saksi yang | ||||||
| namanya tersebut dibawah ini : | ||||||
| Galis, ................ | ||||||
| Mengetahui | Wali Nikah | |||||
| Kepala KUA/Penghulu/PPN Luarnegri | ||||||
| Galis | ||||||
| .............................................. | .............................................. | |||||
| SAKSI-SAKSI | ||||||
| Saksi 1 (satu) | TANDA TANGAN | |||||
| Nama | : | ………………………………… | ||||
| Umur | : | ………………………………… | ||||
| Alamat | : | ………………………………… | ………………………………………. | |||
| Nama | : | ………………………………… | ||||
| Umur | : | ………………………………… | ||||
| Alamat | : | ………………………………… | ……………………………………….. | |||
.png)
.jpeg)
