KOP DESA
04 November 2025
Nomor : B. 348/KUA.13.06.17/PW.01/11 /2025
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :
Berdasarkan pengakuan ybs, , KTP dan KK tercantum sebagai berikut.
| No | Identitas | Suami | Istri |
1. 2. 3. 4. | Nama Bin/Binti Tempat, tanggal lahir Alamat |
Terdapat perbedaan data pribadi dengan register nikah No:11/294/1970 Tgl.03/11/1970 sebagai berikut.
| No | Identitas | Suami | Istri |
1. 2. 3. 4. | Nama Bin/Binti Tempat, tanggal lahir Alamat |
Bahwa kedua data tersebut adalah data satu orang/orang yang sama. Dan data yang digunakan/data yang benar adalah Data KTP/KK.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan perubahan data pribadi pada buku nikah ke pengadilan agama Bondowoso.
Kades
-------------------------
.png)
.jpeg)
